Impingement

IMPINGEMENT SYNDROOM

Anatomie en oorzaak

Wanneer men de arm zijdelings of naar voor opheft, dienen de pezen van de rotator cuff onder het acromion te glijden (zie: anatomie).

Gewoonlijk is er hiervoor voldoende ruimte, doch steeds bestaat er een zekere vorm van wrijving tussen de pezen, de slijmbeurs en het acromion. Deze wrijving of inklemming wordt "impingement" genoemd. Impingement treedt op in elke schouder bij dagelijkse activiteiten boven het hoofd en normaal leidt dit niet tot pijn. Continu werken met de armen boven het hoofd, werpsporten of repetitieve schouderbewegingen kunnen er echter toe leiden dat impingement een echt probleem wordt. Hierbij treedt een chronische irritatie en ontsteking op en dit kan zelfs op termijn leiden tot een scheur in de pezen van de rotator cuff.

Opheffen van de arm kan dus voor een zeker conflict zorgen tussen de pezen en het acromion met ontsteking van de bursa en de pezen tot gevolg. Wanneer daarenboven de ruimte waarin deze structuren moeten glijden vernauwd is, kan dit het impingement nog verergeren. Botsporen aan de onderzijde van het acromion kunnen zo bijvoorbeeld deze ruimte verkleinen en kunnen zo de peestructuur beschadigen. Zulke botsporen ontstaan ten gevolge van verouderings- of slijtageprocessen in een gewricht. Botsporen aan de onderzijde van het gewricht tussen sleutelbeen en de schouder (= het AC gewricht) kunnen hetzelfde vernauwend effect hebben.

De symptomen

In een vroeg stadium veroorzaakt impingement pijnscheuten ter hoogte van de bovenzijde en voorzijde van de schouder en de bovenarm. De pijn zal erger worden wanneer men de arm opheft naar opzij of naar voor vanuit een afhangende positie. Meestal bestaat er ook pijn 's nachts, zeker wanneer de patiënt op de aangetaste schouder ligt. Typisch treed er ook pijn op bij het reiken van de hand naar de achterzak. Hoe erger de ontsteking of toestand wordt, hoe meer uitgesproken de symptomen worden. Hierbij kan het gewricht zelfs geleidelijk aan stijver worden. Wanneer tenslotte krachtsverlies optreedt, kan dit wijzen op een scheur in de rotator cuff pezen.

De onderzoeken

Zoals bij elke orthopedische aandoening wordt de diagnose van impingement gesteld op basis van symptomen, klinisch onderzoek op de raadpleging en technische onderzoekingen.

Deze laatste bestaan meestal uit klassieke rontgenopnames ter detectie van botsporen op het acromion of het AC gewricht en een echografie ter detectie van ontsteking van de slijmbeurs en de pezen.

In sommige gevallen kan de arts een CT-can of magnetisch resonantie onderzoek (NMR) aanvragen wanneer hij een scheur in de pees of andere gewrichtspathologie vermoedt. Hierbij wordt frequent gebruik gemaakt van een contraststof welke net voor het onderzoek ingespoten wordt teneinde letsels in het peesweefsel en/of kapselstructuren beter op te sporen.

De behandeling

Initieel is de behandeling van impingement conservatief, dwz. niet-operatief. De voorkeursbehandeling bestaat uit de combinatie van ontstekingsremmende medicatie en kinesitherapie. Deze beogen een afremming van de ontsteking zodat de pijn vermindert, en het behoud of terugwinnen van de normale beweeglijkheid van het schoudergewricht.

De kinesitherapie bestaat uit verschillende behandelingssessies met ontstekingsremmend effect, mobiliteitsoefeningen om stijfheid te voorkomen of te bestrijden en spiertonificatie-oefeningen zodat de peesstructuren weer optimaal in de juiste balans onder het acromion kunnen glijden.

Wanneer de symptomen persisteren of erg uitgesproken zijn kan een inspuiting met een cortisone-preparaat in de slijmbeurs worden toegediend. Cortisone is een sterk ontstekingsremmend product en hoewel zijn werking tijdelijk is, kan het de pijn gedurende een lange tijd overwinnen en kan het de ontsteking van de slijmbeurs doen verdwijnen. Wegens de mogelijke locale neveneffecten echter, worden er gewoonlijk maximaal 3 inspuitingen toegediend, met telkens een zekere tussenperiode. Zolang dit aantal niet wordt overschreden, dient men ook niet te vrezen voor algemene neveneffecten van corticoidpreparaten zoals gewichtstoename, huidproblemen, infecties e.d..

Wanneer de combinatie van ontstekingsremmende medicatie, kinesitherapie en inspuitingen niet het gewenste resultaat opleveren over een periode van een 6-tal maanden, dienen operatieve methoden aangewend te worden.

De operatie

Het doel van een operatie voor een aanslepend impingment syndroom is het verwijderen van het ontstekingsweefsel (bursa e.d.) en het vergroten van de ruimte onder het acromion waarin de pezen moeten glijden. Door het voorste-onderste deel van het acromion weg te nemen, wordt als het ware de druk onder het acromion op de bursa en de rotator cuff weggenomen, waardoor men spreekt van een decompressie of acromioplastie.

Wanneer het AC gewricht eveneens botsporen vertroont, of erg ziek of versleten is, kan dit tegelijkertijd uitgeruimd of weggenomen worden.

Dit kan zowel via een open operatie of een kijkoperatie of "arthroscopie" gebeuren.

De arthroscopische techniek is stilaan de populairste methode geworden waarbij alles wordt gedaan via enkele kleine steekgaatjes. Het voordeel van de arthroscopische techniek is minder postoperatieve pijn en een snelle revalidatie. Bovendien kunnen tijdens de arthroscopie alle structuren in en rond het schoudergewricht zeer accuraat geëvalueerd worden en kan eventuele geassocieerde pathologie behandeld worden.

De verwikkelingen

Verstijving van de schouder. Dit is de meest frequente complicatie van de schouder en kan het gevolg zijn van vergroeiingen rond het operatiegebied of verstijving van het schouderkapsel (frozen shoulder). Na een ingreep zal dan ook steeds kinesitherapie noodzakelijk zijn.

Infectie.

Schouder-handsyndroom. Hierbij hebben we een combinatie van verstijving van de schouder en uitstralende pijn naar voorarm en hand.

De revalidatie

Na een operatie (acromioplastie of decompressie), of het nu open of arthroscopisch gebeurde, is een belangrijke periode van revalidatie noodzakelijk. Deze gebeurt gewoonlijk onder begeleiding van een kinesist. Deze periode loop al snel op tot 3 maanden. In deze periode is dikwijls nog pijnstillende of ontstekingsremmende medicatie aangewezen.

In een eerste fase van de kinestherapie zal gewerkt worden op pijnvermindering en herwinnen van de passieve beweeglijkheid. Hierbij dient een evenwicht gezocht te worden tussen enerzijds terugwinnen van mobiliteit en anderzijds geen nieuwe overbelasting van de pezen en slijmbeurs uit te lokken. "Te veel, te snel" dient vermeden te worden

In een tweede fase wordt gestart met actieve oefeningen en spierversterkende oefeningen. Het terugwinnen van de juiste balans tussen de verschillende schoudergordelspieren is van cruciaal belang voor een goed eindresultaat.

Extra informatie wordt U via een website aangeboden door de schouder en elleboogchirurgen die lid zijn van de FLESSS (Flemish Elbow and Shoulder Surgeons Society) op www.flesss.be